Impacto econômico da implementação de políticas públicas para distúrbios de sono no Brasil: uma revisão integrativa / Economic impact of the implementation of public policies for sleep disorders in Brazil: an integrative review

Objetivo: Identificar estudos sobre políticas públicas, ações de saúde e análises econômicas relacionados aos distúrbios de sono no Brasil e discutir os seus resultados para o sistema de saúde, gestores de políticas públicas e a sociedade. Métodos: Revisão integrativa da literatura nas bases de dados Lilacs (via BVS), SciELO e PubMed (via Medline), incluindo estudos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, entre os anos de 1960-2023; foram excluídos estudos que não apresentaram a perspectiva brasileira ou aqueles cuja versão integral não estava disponível (seja gratuitamente ou na versão paga). Resultados: A busca retornou 536 resultados, dos quais apenas dois atendiam aos critérios de inclusão e mais cinco trabalhos foram incluídos manualmente, após consulta com especialistas de sono (todos abordaram apneia obstrutiva do sono, sendo: um relato sobre alteração na legislação de trânsito focada em prevenção de acidentes por sonolência excessiva; uma revisão de escopo sobre análises de custo-efetividade do tratamento da doença com uso de CPAP; dois relatos sobre linha de cuidado em um município e outros três em Secretarias Estaduais de Saúde). Conclusões: A revisão integrativa encontrou poucas evidências acerca do tema e aponta para a necessidade de futuros estudos que visem a suprir essa lacuna científica e de que seja necessário o desenvolvimento de futura linha de cuidado que amplie o acesso ao tratamento de doenças do sono no Sistema Único de Saúde.

Objective: To identify studies on public policies, health actions, and economic analyses related to sleep disorders in Brazil and discuss their results for public policy managers and society. Methods: Integrative literature review using Lilacs (via BVS), SciELO, and PubMed (via Medline) databases, including studies published in Portuguese, English, and Spanish languages, between years of 1960-2023; studies that did not present the Brazilian perspective or whose full version was not available were excluded (free or paid version). Results: The search returned 536 results, of which only two met the inclusion criteria, and five more studies were included manually after consulting sleep experts (all addressing obstructive sleep apnea, namely: a report on changes in traffic legislation focused on preventing accidents caused by excessive sleepiness; a scoping review on cost-effectiveness analysis of CPAP for sleep apnea treatment; two reports on care lines in one municipality and another three in State Secretariats). Conclusions: The integrative review found few evidences on the topic and points to the need for future studies aimed at filling this scientific gap and the development of a care line that expands access to sleep disorder treatment in Brazilian Public Health System.

Insomnia symptoms during the covid-19 pandemic: a case-control study / Sintomas de insônia durante a pandemia de covid-19: um estudo caso-controle

ABSTRACT OBJECTIVE To identify lifestyle-related, sociodemographic, and mental health characteristics of people with insomnia symptoms and people without insomnia during the pandemic. METHODS A case-control study was conducted with data collected by snowball sampling using an online questionnaire. From November 2020 to April 2021, 6,360 people with a mean age of 43.5 years (SD = 14.3) participated in the survey. For this study, we considered 158 cases of insomnia disorder and 476 controls (three controls per case) randomly selected from the participants without sleep problems. RESULTS The results of the comparative analysis between cases and controls showed that sleeping less than six hours daily (OR = 3.89; 95%CI 2.50-6.05), feeling sadness frequently (OR = 2.95; 95%CI 1.69-5.17), residing in metropolitan areas (OR = 1.71; 95%CI 1.04-2.84), being 40 years or older (OR = 1.93; 95%CI 1.22-3.06), and the interaction between occupation and poorer education (OR = 2.12; 95%CI 1.22-3.69) were predictors for symptoms of insomnia disorder during the pandemic. CONCLUSIONS In addition to confirming the hypothesis that mental health problems are associated with insomnia symptoms, the results point to insomnia as an important outcome for studies on the effects of unemployment, vulnerability and low education of the population, especially in large cities, highlighting that the effects of the crisis on health and the economy are extremely unequally distributed.

RESUMO OBJETIVO Identificar características relacionadas ao estilo de vida, sociodemográficas e saúde mental de pessoas com sintomas de insônia e pessoas sem insônia durante a pandemia. MÉTODOS A partir de dados coletados por amostragem em bola de neve, por meio de um questionário online foi realizado um estudo caso-controle. Durante o período de novembro de 2020 a abril de 2021, 6.360 pessoas com idade média de 43,5 anos (DP = 14,3) participaram da pesquisa. No presente estudo, foram considerados 158 casos de transtorno de insônia e 476 controles (três controles por caso) selecionados aleatoriamente dentre os participantes sem problemas de sono. RESULTADOS Os resultados da análise comparativa entre casos e controles mostraram que dormir menos de seis horas diárias (OR = 3,89; IC95% 2,50-6,05), sentir tristeza frequentemente (OR = 2,95; IC95% 1,69-5,17), residir em metrópoles (OR = 1,71; IC95% 1,04-2,84), estar com 40 anos ou mais (OR = 1,93; IC95% 1,22-3,06) e a interação entre ocupação e escolaridade mais precária (OR = 2,12; IC95% 1,22-3,69) foram fatores preditores para sintomas de transtorno de insônia durante a pandemia. CONCLUSÕES Além da confirmação da hipótese de que problemas de saúde mental estão associados a sintomas de insônia, os resultados apontam para a insônia como um desfecho importante para estudos sobre efeitos do desemprego, vulnerabilidade e baixa escolaridade da população, sobretudo nas grandes metrópoles, ressaltando que os efeitos da crise sobre a saúde e a economia são distribuídos de forma extremamente desiguais.

Brazilian Thoracic Association Consensus on Sleep-disordered Breathing / Consenso em Distúrbios Respiratórios do Sono da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ABSTRACT Sleep is essential for the proper functioning of all individuals. Sleep-disordered breathing can occur at any age and is a common reason for medical visits. The objective of this consensus is to update knowledge about the main causes of sleep-disordered breathing in adult and pediatric populations, with an emphasis on obstructive sleep apnea. Obstructive sleep apnea is an extremely prevalent but often underdiagnosed disease. It is often accompanied by comorbidities, notably cardiovascular, metabolic, and neurocognitive disorders, which have a significant impact on quality of life and mortality rates. Therefore, to create this consensus, the Sleep-Disordered Breathing Department of the Brazilian Thoracic Association brought together 14 experts with recognized, proven experience in sleep-disordered breathing.

RESUMO O sono é essencial para o adequado funcionamento de todos os indivíduos. Os distúrbios respiratórios do sono ocorrem em todas as faixas etárias, constituindo motivo frequente de consulta médica. O objetivo deste consenso foi atualizar os conhecimentos sobre os principais distúrbios respiratórios do sono tanto na população adulta quanto na pediátrica, com ênfase na apneia obstrutiva do sono. A apneia obstrutiva do sono é uma doença extremamente prevalente, porém frequentemente subdiagnosticada. Associa-se frequentemente a uma série de comorbidades, notadamente cardiovasculares, metabólicas e neurocognitivas, que impactam significativamente na qualidade de vida e na mortalidade. Por conta disso, o Departamento de Distúrbios Respiratórios do Sono da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia reuniu 14 especialistas com reconhecida e comprovada experiência em distúrbios respiratórios do sono para a elaboração deste documento.

Association of health vulnerability with adverse outcomes in older people with COVID-19: a prospective cohort study

OBJECTIVES: Health vulnerability is associated with a higher risk of mortality and functional decline in older people in the community. However, few studies have evaluated the role of the Vulnerable Elders Survey (VES-13) in predicting clinical outcomes of hospitalized patients. In the present study, we tested the ability of the VES-13 to predict mortality and the need for invasive mechanical ventilation in older people hospitalized with coronavirus disease 2019 (COVID-19). METHODS: This prospective cohort included 91 participants aged ≥60 years who were confirmed to have COVID-19. VES-13 was applied, and the demographic, clinical, and laboratory variables were collected within 72h of hospitalization. A Poisson generalized linear regression model with robust variance was used to estimate the relative risk of death and invasive mechanical ventilation. RESULTS: Of the total number of patients, 19 (21%) died and 15 (16%) required invasive mechanical ventilation. Regarding health vulnerability, 54 (59.4%) participants were classified as non-vulnerable, 30 (33%) as vulnerable, and 7 (7.6%) as extremely vulnerable. Patients classified as extremely vulnerable and male sex were strongly and independently associated with a higher relative risk of in-hospital mortality (p<0.05) and need for invasive mechanical ventilation (p<0.05). CONCLUSION: Elderly patients classified as extremely vulnerable had more unfavorable outcomes after hospitalization for COVID-19. These data highlight the importance of identifying health vulnerabilities in this population.

Apneia obstrutiva do sono e doença cardiovascular / Obstructive sleep apnea and cardiovascular diseases

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição prevalente, que tem sido associada com diversas consequências cardiovasculares, sendo a hipertensão arterial a mais bem descrita. Entretanto, doença arterial coronariana, arritmias cardíacas, acidente vascular cerebral e risco aumentado de mortalidade cardiovascular têm sido descritos na literatura em populações clínicas e na população geral, com diferentes níveis de evidência. Ressaltamos também a maior prevalência de AOS em pacientes com doenças cardiovasculares estabelecidas, possivelmente explicada pela coexistência de fatores de risco comuns tais como a idade, o sexo masculino e o sobrepeso/obesidade. Neste artigo discutiremos brevemente a associação de AOS e cada uma dessas condições clínicas, bem como o que há de evidência até o momento para o efeito do tratamento da AOS com a pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) na prevenção dos desfechos cardiovasculares e mortalidade

Obstructive sleep apnea (OSA) is a prevalent condition that has been associated with several cardiovascular sequelae, among which hypertension is the best documented condition. However, coronary artery disease, cardiac arrhythmias, stroke and increased risk for cardiovascular mortality have been described in the literature in both the general population and in clinical settings, with different levels of evidence. We also emphasize the higher prevalence of OSA in patients with established cardiovascular disease, possibly due to the coexistence of common risk factors such as age, male sex and overweight/obesity. In this article we will briefly discuss the association of OSA and each of these clinical conditions, as well as the current evidence for the effect of OSA treatment with continuous positive airway sure (CPAP) on the prevention of cardiovascular outcomes and mortality

Intermittent claudication and severe renal artery stenosis are independently associated in hypertensive patients referred for renal arteriography

OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the association between the presence of clinical symptoms of peripheral artery disease and severe renal artery stenosis in patients referred for renal angiography. METHOD: We included 82 patients with clinical suspicion of renovascular hypertension and performed an imaging investigation (renal Doppler ultrasound and/or renal scintigraphy) for possible renal artery stenosis. All patients underwent renal arteriography and were examined for peripheral artery disease based on the presence of intermittent claudication and ankle-brachial index test results. Severe renal artery stenosis was defined as a lesion causing 70% obstruction. RESULTS: Severe renal artery stenosis was present in 32 of 82 (39%) patients. Patients with severe renal artery stenosis were older (63±12 vs 56±12 years, p=0.006), had more intermittent claudication (55 vs 45%, p=0.027), and had a greater prevalence of an ankle-brachial index <0.9 (44% vs 20%, p=0.021) than patients without severe renal artery stenosis. Multivariate logistic regression analysis showed that the presence of intermittent claudication was independently associated with renal artery stenosis ≥70% (OR: 3.33; 95% CI 1.03-10.82, p=0.04), unlike the ankle-brachial index, which showed no association (OR: 1.44; 95% CI 0.37-5.66, p=0.60). CONCLUSION: Intermittent claudication is independently associated with severe renal artery stenosis (≥70%) in patients clinically suspected of having renovascular hypertension.

Análise crítica dos Estudos ACCORD versus SPRINT ­ Resultados e metas pressóricas / Critical analysis of ACCORD versus SPRINT trials ­ Results and blood pressure targets

A meta ideal para controle da pressão arterial tem sido amplamente discutida ao longo de décadas, sendo objetivo principal de diversos estudos. Se por um lado há os trabalhos que reforçam a importância de um controle mais rigoroso da pressão arterial para diminuir desfechos cerebrais ou cardiovasculares, de outro, aqueles que não demonstraram isso advogam a já tradicional meta da pressão arterial sistólica (PAS), inferior a 140mmHg. Tal controvérsia pode ser explicada pelo grupo de pacientes estudados, pelo maior ou menor poder estatístico do estudo, e pelos desfechos definidos como primários. Dentre esses estudos, especificamente nos pacientes com alto risco cardiovascular, destacam-se o ACCORD BP realizado somente com diabéticos e o SPRINT, realizado com pacientes de alto risco, porém sem diabetes e acidente vascular cerebral (AVC) prévio. Ambos foram ensaios clínicos randomizados e controlados, que compararam desfechos cardiovasculares ocorridos em grupos com controle intensivo da pressão arterial (PAS<120 mmHg) versus controle padrão (PAS<140 mmHg). Enquanto o estudo ACCORD BP não mostrou benefício frente ao controle intensivo, exceto pelo desfecho cerebral (um desfecho secundário), o SPRINT mostrou eventos significativamente menores nesse grupo, sendo inclusive interrompido precocemente. Além do delineamento, ambos os estudos são similares por se tratarem de pacientes de alto risco. Ao mesmo tempo, são diferentes pela exclusão de pacientes com AVC prévio e diabetes no SPRINT, enquanto pela não inclusão da insuficiência cardíaca nos desfechos primários do ACCORD BP. O objetivo desta presente revisão é justamente destacarmos esses pontos que, embora inicialmente controversos, nos permitirá concluir que metas distintas são necessárias para grupos populacionais distintos

The ideal target for blood pressure has been widely discussed for decades in several studies. If on one hand there are observational studies that reinforce the importance of a more rigorous blood pressure control to decrease cerebrovascular and cardiovascular outcomes, on the other hand, those investigations which have not shown these findings reinforce the already traditional systolic blood pressure (SBP) target of less than 140mmHg. This controversy can be explained by differences in the characteristics of patients included in the studies, the statistical power of the studies and differences in primary outcomes. Among these studies, particularly in patients with high cardiovascular risk, we highlight ACCORD BP, performed only in diabetic patients, and the SPRINT trial, carried out in high-risk patients without diabetes and no previous stroke. Both were randomized controlled trials that compared cardiovascular outcomes in patients with intensive blood pressure control (SBP<120 mmHg) versusstandard blood pressure control (SBP<140 mmHg). While the ACCORD BP study showed no benefit in intensive blood pressure control, except by stroke outcome (a secondary outcome), the SPRINT showed significantly lower events in patients randomized to intensive blood pressure control. In relation to the design, both studies are similar because they included high-risk patients. At the same time, they are different by excluding patients with previous stroke and diabetes in the SPRINT Trial, while the ACCORD BP did not include heart failure in the primary outcomes. The aim of this review is to discuss these important issues. Although controversial, both studies allow us to conclude that different goals are needed for different population subgroups.

Determinants of Functional and Structural Properties of Large Arteries in Healthy Individuals / Determinantes das Propriedades Funcionais e Estruturais de Grandes Artérias em Indivíduos Saudáveis

Background: Changes in the properties of large arteries correlate with higher cardiovascular risk. Recent guidelines have included the assessment of those properties to detect subclinical disease. Establishing reference values for the assessment methods as well as determinants of the arterial parameters and their correlations in healthy individuals is important to stratify patients. Objective: To assess, in healthy adults, the distribution of the values of pulse wave velocity, diameter, intima-media thickness and relative distensibility of the carotid artery, in addition to assessing the demographic and clinical determinants of those parameters and their correlations. Methods: This study evaluated 210 individuals (54% women; mean age, 44 ± 13 years) with no evidence of cardiovascular disease. The carotid-femoral pulse wave velocity was measured with a Complior® device. The functional and structural properties of the carotid artery were assessed by using radiofrequency ultrasound. Results: The means of the following parameters were: pulse wave velocity, 8.7 ± 1.5 m/s; diameter, 6,707.9 ± 861.6 μm; intima-media thickness, 601 ± 131 μm; relative distensibility, 5.3 ± 2.1%. No significant difference related to sex or ethnicity was observed. On multiple linear logistic regression, the factors independently related to the vascular parameters were: pulse wave velocity, to age (p < 0.01) and triglycerides (p = 0.02); intima-media thickness, to age (p < 0.01); diameter, to creatinine (p = 0.03) and age (p = 0.02); relative distensibility, to age (p < 0.01) and systolic and diastolic blood pressures (p = 0.02 and p = 0.01, respectively). Pulse wave velocity showed a positive correlation with intima media thickness (p < 0.01) and with relative distensibility (p < 0.01), while diameter showed a positive correlation with distensibility (p = 0.03). Conclusion: In healthy individuals, ...

Fundamento: Alterações das propriedades de grandes artérias são correlacionadas a maior risco cardiovascular. Recentes diretrizes incluem a avaliação dessas propriedades para detecção de doença subclínica. O estabelecimento de valores de referência dos métodos para essa avaliação e de determinantes dos parâmetros arteriais e suas correlações em indivíduos saudáveis é importante para a estratificação dos pacientes. Objetivo: Avaliar, em adultos saudáveis, a distribuição dos valores de velocidade de onda de pulso e de diâmetro, espessura íntima-média e distensão relativa da artéria carótida, além de avaliar os determinantes demográficos e clínicos desses parâmetros e suas correlações. Métodos: Foram avaliados 210 indivíduos (54% mulheres; idade média, 44 ± 13 anos) sem evidência de doença cardiovascular. A velocidade de onda de pulso carótida-femoral foi medida com o aparelho Complior®. Propriedades funcionais e estruturais da carótida foram avaliadas por ultrassom de radiofrequência. Resultados: As seguintes médias foram obtidas: velocidade de onda de pulso, 8,7 ± 1,5 m/s; diâmetro, 6.707,9 ± 861,6 µm; espessura íntima-média, 601 ± 131 µm; distensão relativa, 5,3 ± 2,1%. Não houve diferenças significativas conforme sexo ou raça. Na análise de regressão logística linear múltipla, os fatores independentemente relacionados aos parâmetros vasculares foram: velocidade de onda de pulso, com idade (p < 0,01) e triglicérides (p = 0,02); espessura íntima-média, com idade (p < 0,01); diâmetro, com creatinina (p = 0,03) e idade (p = 0,02); distensão relativa, com idade (p < 0,01) e ...

Apneia obstrutiva do sono e o endotélio disfucionante / Obstructive sleep apnea and the dysfunctional endothelium

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição caracterizadapor episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas superiores,levando à fragmentação do sono e hipóxia intermitente. Sendo umdistúrbio altamente prevalente (dados epiderniológicos recentesapontam que 1/3 da população adulta de São Paulo apresentaalgum grau de AOS), esta condição clínica está despontandocomo um novo fator de risco cardiovascular. Quando não tratada,AOS é associada de forma independente à hipertensão, isquemiamiocárdica e acidente vascular encefálico. Os mecanismos deassociação entre a AOS e doenças cardiovasculares ainda nãoestão bem elucidados, mas há evidências consistentes de que AOSpromove disfunção endotelial (por meio da alteração do tônusvasomotor e por episódios repetitivos de hipóxia/reoxigenaçãoque causam estresse oxidativo e ativação inflamatória) e alteraçãoda capacidade de reparo das células endoteliais. Estudos nãorandomizados e randomizados mostram que o tratamento daAOS com a pressão positiva contínua de vias aéreas superiores(CPAP) promove reversão da disfunção endotelial, melhoria nosmarcadores de atividade inflamatória e aumento da capacidaderegenerativa do endotélio. Como o subdiagnóstico ainda éfrequente, estas evidências claramente indicam a necessidade deestratégias para o melhor reconhecimento e tratamento da AOS.O entendimento detalhado dos mecanismos envolvidos podefavorecer a criação de potenciais biomarcadores específicos delesão vascular na AOS. Em última análise, estes biomarcadorespodem servir tanto para a identificação da AOS como para predizereventos cardiovasculares em pacientes com AOS...

Obstructive sleep apnea (OSA) is a condition characterized byrecurrent episodes of obstruction of the upper airway, leadingto sleep fragmentation and intermittent hypoxia during sleep.Being a widely prevalent sleep disorder (recent epidemiologicdata suggest that 1/3 of adult population of São Paulo has somedegree of OSA), this clinical condition is an emerging riskfactor for cardiovascular diseases. OSA is independently associatedwith hypertension, myocardial ischemia and stroke. Themechanisms whereby OSA leads to cardiovascular diseasesare not fully elucidated, but there are consistent data that OSApromotes endothelial dysfunction (through dysregulation invasomotor tone, recurrent episodes of hypoxia-reoxygenationsleading to oxidative stress and inflammation) and alters endothelialrepair capacity. Randomized and non-randomizedstudies have shown that OSA treatment with continuouspositive airway pressure (CPAP) promotes improvement inendothelial function, inflammatory markers and enhancesendothelial repair capacity. These evidences support the needfor better recognition and treatment of OSA.Improving ourcurrent knowledge of the potential mechanisms involved inthe cardiovascular risk induced by OSA has the potential tostimulate development of specific biomarkers of vasculardamage in OSA. Lastly, these biomarkers may be useful notonly for identifying OSA as for predicting cardiovasculardiseases in OSA patients...

Consequências cardiovasculares na SAOS / Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea syndrome

Uma condição clínica muito comum é SAOS, que está associada a várias doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial e aterosclerose. A associação entre SAOS e doença cardiovascular não é somente uma consequência da sobreposição de fatores de risco, incluindo obesidade, sedentarismo, ser do sexo masculino e ter idade maior. Existem evidências crescentes de que SAOS contribui de forma independente para o aparecimento e a progressão de várias doenças cardiovasculares. Os mecanismos pelos quais SAOS pode afetar o sistema cardiovascular são múltiplos e incluem a ativação do sistema nervoso simpático, inflamação sistêmica, resistência a insulina e geração de estresse oxidativo. Existem evidências que o tratamento de SAOS com CPAP pode reduzir a pressão arterial, sinais precoces de aterosclerose, risco de recorrência de fibrilação atrial e mortalidade, principalmente por acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, em pacientes com SAOS grave.

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common condition associated with various cardiovascular diseases, including systemic arterial hypertension, atrial fibrillation, and atherosclerosis. The association between OSAS and cardiovascular disease has been related to the overlapping of risk factors, including obesity, having a sedentary lifestyle, being male, and being older. However, there is mounting evidence that OSAS can also independently contribute to the development and progression of various cardiovascular diseases. The mechanisms by which OSAS can affect the cardiovascular system are multiple, including the activation of the sympathetic nervous system, systemic inflammation, insulin resistance, and oxidative stress. There is also evidence that the treatment of OSAS with CPAP can reduce arterial blood pressure, early signs of atherosclerosis, the risk of atrial fibrillation recurrence, and mortality (principally mortality due to stroke or acute myocardial infarction) in patients with severe OSAS.